Wzór
Kwestionariusz niezależności
(winien być załączony do oferty składanej przez przedsiębiorstwo państwowe lub komunalne, lub z udziałem tych podmiotów)

1.	Uwaga ogólna
Przedsiębiorstwa państwowe lub przedsiębiorstwa komunalne mogą być uznane za kwalifikujące się do udziału w konkursach ogłaszanych w ramach Programu Integracji Społecznej jedynie wtedy gdy będą w stanie wykazać że: (i) są prawnie i finansowo autonomiczne, oraz (ii) działają w oparciu o prawo handlowe. Żadna zależna instytucja państwowa nie może uczestniczyć w projektach finansowanych przez Bank Światowy, nie może składać ofert lub wniosków w postępowaniach przetargowych dotyczących zamawiania towarów, robót czy też usług konsultingowych.

2.	Wniosek
Przedsiębiorstwo państwowe lub komunalne winno złożyć razem z ofertą kopię swojego statutu jak również wypełniony poniższy kwestionariusz podpisany przez osobę (-y) reprezentującą przedsiębiorstwo. Oferta przedsiębiorstwa którego niezależność w świetle poniższych informacji zostanie ustalona w świetle przyjętych kryteriów kwalifikowalności może zostać dopuszczona do dalszej oceny.

3. Kwestionariusz 
1. (a) Czy przedsiębiorstwo posiada odrębną osobowość prawną i statut. Proszę dołączyć kopię statutu. 
(b) Czy w świetle postanowień statutu, przedsiębiorstwo jest w stanie zrealizować zamawiane usługi? 
Proszą wymienić usługi, które przedsiębiorstwo chce realizować. 		
2.	Czy zgodnie ze statutem, przedsiębiorstwo posiada niezależny zarząd zdolny podejmować decyzje gospodarcze, które nie mogą być zablokowane przez państwo/gminę i do których podejmowania nie jest wymagane zezwolenie państwa/gminy. 
Proszę podać szczegóły potwierdzające powyższe.	

	
3.	Czy przedsiębiorstwo realizuje swoje działania handlowe w całości z funduszy pochodzących z zysków ze swojej działalności lub z kredytów zaciągniętych na zasadach rynkowych bez uciekania się do pomocy państwa/gminy lub dotacji ze środków publicznych. Czy przedsiębiorstwo jest zobowiązane do przekazywania części swoich zysków państwo/gminie (poza opłatami/podatkami płaconymi przez wszystkie firmy na rynku) 
Proszę podać szczegóły potwierdzające powyższe.		
4.	Czy przedsiębiorstwo działa w ramach prawa handlowego, np. jest zdolne do zaciągania kredytów, odpowiedzialna za długi, czy może ogłosić bankructwo, czy może być pozwanym? 
Proszę podać szczegóły potwierdzające powyższe.		
5.	Czy przedsiębiorstwo jest jednostką zależną Państwa /beneficjenta projektu.
Proszę podać szczegóły potwierdzające powyższe.		
6.	Czy przedsiębiorstwo posiada przedstawicieli państwa/ beneficjenta projektu w swoim zarządzie (radzie nadzorczej) 
Proszę podać szczegóły potwierdzające powyższe.		
7.	Czy jednostka jest powiązana w istotny sposób z którymkolwiek beneficjentem końcowym projektu.
Proszę przedstawić szczegółowej informacje tych powiązań		

4.	Ostrzeżenie
Informujemy, że przedstawienie fałszywych informacji prowadzić będzie od unieważnienia jakiejkolwiek umowy zawartej z przedsiębiorstwem, która będzie finansowana w części lub w całości ze środków Banku Światowego oraz nakazu zwrotu kwot uprzednio zapłaconych przedsiębiorstwu w ramach tych umów. 

5.	Oświadczenie

Oświadczam że przeczytałem i zrozumiałem wszystkie warunki udziału w projekcie, jak również że wszystkie informacje tu zamieszczone są prawdziwe i prawidłowe we wszystkich szczegółach.

[Nazwa i adres siedziby przedsiębiorstwa]

_____________________________________________________________________
[podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa]

Załączniki: Kopia statutu