Wzór

……………………………………………..
 Nazwa podmiotu realizującego usługę

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI USŁUG PT.
………………………………………………………………………………………….......
W PROGRAMIE INTEGRACJI SPOŁECZNEJ:

Sprawozdanie:
Częściowe  za okres …………………………………………..
Końcowe , zadanie było realizowane w terminie od……………..do………………,
zostało określone umową/porozumieniem dot. realizacji usług nr …………………., zawartą w dniu………………….
pomiędzy ……………………………………………………………………………….
a ………………………………………………………………………………………………

Data złożenia sprawozdania: .................................................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1.	Opis zrealizowanego zadania (zgodnie z planowanymi działaniami określonymi w ofercie technicznej – część II pkt. 4): 
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2.	 Informacje o osobach objętych usługą (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji, usługi cechy – odnieść się do oferty technicznej, część II pkt. 2):  
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3.	 Rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej –część II pkt. 5):
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4.	Czy wystąpiły odstępstwa od planowanych rezultatów? Jeżeli tak to proszę podać jakie i wyjaśnić przyczyny
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.	Jak był prowadzony monitoring usługi (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej – część II pkt. 6)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6.	Jak była prowadzona promocja usługi (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej – część II pkt. 7)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7.	Jak zostanie zapewniona trwałość usługi (zgodnie z informacją zawartą w ofercie technicznej – część II pkt. 8 – dotyczy jedynie sprawozdania końcowego)
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Część II. Sprawozdanie finansowe
1.	Całkowity koszt (w zł) 
w tym:
- finansowany ze środków PPWOW, na podstawie ww. umowy (w zł) 
- finansowany z innych środków (w zł)
2.	Czy przy realizacji usługi wystąpił wkład niefinansowy? Jeżeli tak to proszę krótko opisać:

a. Praca Wolontariuszy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Wkład rzeczowy (np. pomieszczenia, materiały, urządzenia)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. Obliczenie należności			
Rozliczenie kosztów jednostkowych	Planowana ilość
jednostek	Ilość zrealizowanych jednostek w bieżącym okresie	Ilość  zrealizowanych jednostek narastająco	
Wyliczenie ilości jednostek usług				
Koszt jednostkowy * ilość jednostek				

B. Rozliczenie Zaliczki:
Wartość otrzymanych zaliczek z gminy (w zł):		
Wartość rozliczonych zaliczek (w zł):		
Pozostało do rozliczenia (w zł):		
Kwota zaliczki do potrącenia w bieżącym okresie:		

C. Do zapłacenia po potrąceniu zaliczki: ……………….zł 
(słownie: ………………………………………………………….…………. )

3.	Czy w realizacji budżetu wystąpiły odstępstwa od oferty i umowy? Jeżeli tak to proszę podać jakie i wyjaśnić przyczyny. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Część III Dodatkowe informacje:
1.	Informacje które chce dodać Usługodawca jako istotne dla obiektywnej oceny                                 zadania.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Załączniki wymagane umową:

....................................................
Data i podpis osoby uprawnionej

Oświadczenie 

Oświadczam, że łączna suma kosztów dotyczących remontów oraz zakupu lub amortyzacji sprzętu i wyposażenia nie przekroczyła 30% wartości projektu. Ze środków Programu                                 Integracji Społecznej nie zakupiono środków trwałych o wartości jednostkowej powyżej                        3 500 zł. 

...............................................................
Data i podpis osoby uprawnionej